Prof Peep Talving - traumaravist siin ja mujal

Regionaalhaigla ülemarst prof Peep Talving on ammutanud kogemusi nii lähedases Stockholmis, eksootilises Lõuna-Aafrikas kui kriminaalses Los Angeleses. Prof Talvingu kogenud käe all on tehtud ka märkimisväärseid edusamme traumaravi edendamisel Eestis. Uues saates uurime, kuidas erineb Eesti traumaravi muu maailma traumakeskustest, millised strateegiad on välja töötatud eluohtliku vigastusega patsientide päästmiseks ning millised juhtumid on jätnud prof Talvingule kustumatu mälestuse. 

Saadet saab kuulata ka Spotify keskkonnas: https://open.spotify.com/show/5KySGcL5lfjrZe29fnXDBQ 

Kuidas traumasid liigitada?

Tavakodaniku jaoks seostub trauma eelkõige ortopeedilise vigastusega. Siia kuuluvad käe- või jalavigastused ning luumurrud. Tegelikult leiab trauma põhjustatud vigastusi kõikjalt. 

Meie professionaalses keskkonnas kasutatakse traumade liigitamiseks skooringusüsteemi. Kiirabi triažeerib haiget haiglaeelselt RTS-i (Revised Trauma Score) kasutades, et otsustada kui kiiresti ja kuhu haiglasse patsient toimetada. Traumameeskonna valmisoleku tagamiseks tehakse haiglas juba enne patsiendi saabumist punase trauma juhendi järgi uus kiire hinnang. Olulised on traumamehhanismid, hingamisteede avatus, veritsuskolded ja füsioloogilised näitajad. 

Traumaskooringutest kasutame ka igal keharegioonil lühendatud vigastuste skoori (Abbreviated Injury Scale). Skooride ühendamine annab traumale tervikraskuse (Injury Severity Score). Skoor võtab kolme kõige raskemalt vigastatud kehapiirkonna traumad kokku ja teeb matemaatilise arvestuse, mille tulemus paigutub skaalal 3-75. 75 on alati surmav vigastus, näiteks John F. Kennedy kuulilask, mille tekitatud ajuvigastusest ei ole võimalik välja tulla. Üle 15 punkti saavad rasked vigastused ja üle 25 kriitilised vigastused. Ameerika traumekeskused võtavad oma andmekogusse üle 9 punkti saanud vigastused, sest väiksema skoori saanud pisivigastuste mõõtmiseks pole piisavalt ressursse. Eestis kogutakse andmeid üle 15 punkti saanud vigastuste kohta. 

Ravi algab kiirabist kui esimesest meditsiinilisest üksusest. Millistel juhtudel alustab kiirabi ise traumaravi ja kui põhjalikku ravi saab kiirabi üldse pakkuda?

Kiirabi on üks osa suuremast traumasüsteemist, mille tuksuv süda on traumahaigla. Põhja-Eesti kontekstis on selleks Regionaalhaigla, kuhu tuuakse kõik raskelt vigastatud haiged. Kiirabi ja haiglate poolt on kokku lepitud teatud reeglid. Näiteks punane trauma tuuakse Regionaalhaiglasse, kus on olemas vastav võimekus kõikide haigete raviks. Keskhaiglatel nii kõrget võimekust pole ehk sinna ei viida neurokirurgilise vigastusega haiget. 

Esmalt saab kiirabi häirekeskusest teate, et inimesel on Tallinna piirkonnas tekitatud ohtlik noavigastus ning antakse Delta kutse, mis tähendab, et tegemist on eluohtliku traumaga.

Kiirabi järgib Haigekassa ja Ravikvaliteedi Indikaatorite Nõukoja poolt välja töötatud kriteeriume. Linna piires peab kiirabi Delta kutsele kohale jõudma 7 minutiga, maapiirkonnas 14 minutiga. Tallinna piirkonnas võib see aeg jääda 7-9 minuti kanti ning hilinemise võib põhjustada brigaadide arv. Linna teenindab Tallinna Kiirabi, mis on küll väga tugev süsteem, kuid kiiruse analüüsimisel selgub, et vajame lisabrigaade. 

Kiirabi reageerib kutsele, neil on baasinformatsioon, meeskond jõuab kohale ja hindab olukorra ohtlikkust ehk tehakse keskkonnaseire. Kontrollitakse ega läheduses ei põle midagi, ega pole karta veel ründeid ja kas meeskonnal on tagatud turvaline ligipääs haigele. Situatsioonid võivad olla erinevad: maja põleb, inimene on aknast välja hüpanud, läheduses on bensiinkanister jne.

Seejärel tuleb hinnata patsiendi seisukorda. Meeskond teeb haigele kiire hinnangu, mõõdetakse vererõhku ja vaadatakse üle vigastuste mehhanismid. Kokkuleppe kohaselt tuuakse kõik läbivad vigastused ja hulgitraumad koheselt Regionaalhaiglasse. Transport vältab Tallinna piirkonnas 5-8 minutit.
Sõltuvalt vigastusest on kiirabil valida kahe erineva taktika vahel. Esimene on “stay and play” ehk kohapeal patsiendi stabiliseerimine. Teine on “load and go” ehk haige autosse ja gaas põhja. Juhul kui haige on stabiilne, siis on loomulikult mõistlik jäse stabiliseerida ning panna peale kiire lahas. Nii väldime transpordi ja kanderaamidega kolimise käigus edasist vigasaamist. Kui aga kannatanul on noavigastus rindkere piirkonnas ja haige vererõhk on 80 mm Hg, siis pole siin midagi stabiliseerida, tuleb ruttu haiglasse sõita. Kõige parem vedelik haiglaeelses keskkonnas on ikkagi diisel. Vajutada gaasipedaali ja jõuda patsiendi edasiseks opereerimiseks võimalikult kiiresti traumahaiglasse. Kehatüve veresoonte vigastuste ja südamevigastuste puhul ei aita stabiliseerimine, lahused ega head sõnad, ainult kiire kehaõõnsuse avamine, klemmi asetamine ja vererõhu taastamine verekomponentidega. Vaja on kompleksset ravi ja seda võimalikult kiiresti. 

Kas teiste riikide praktikas võtab kiirabi endale suurema rolli? Kas ka Eestis võiks kiirabi vajadusel avada kohapeal rindkere, paigaldada klemmid ja teha muidki tegevusi enne traumakeskusesse jõudmist?

Tegu on juba vana debatiga. Kiirabid tahaksid rohkem teha ja see on ka mõningate andmete poolt toetatud. Näiteks on olemas Londoni piirkonnal põhinev uuring, mille tegi London Air Ambulance helikopterteenuse meeskond. Nad kirjeldasid Journal of Trauma ajakirjas ühte seeriat juhuseid, kus läbiva traumaga vigastatud haigetele, kes kaotasid elulised näitajad ja olid südameseiskuses, tehti kohapeal torakotoomia ehk rindkere laiaulatusliku avamine. Me nimetame seda merekarbi torakotoomiaks. Rindkere on avatud ja poolestatud, vajadusel on mindud ka üle rinnakuluu. Muidugi olid valgustingimused kehvad ja instrumendid vähesed, kuid haige sureb igal juhul, kui tema südamevigastusele näppu ette ei saada. Seeria elulemus oli tegelikult väga hea, nimelt 11%. Sellised protseduurid on aga piiratud noavigastustele, kus südamel on konkreetne vigastus. Kui õnnestub südamekotist veri välja saada, saab süda taas hakata laienema ning lisaks tuleb sõrm veritsuskoldele ette panna ja intravenoosne lahus jooksma. Kui on veel verekomponente, siis seda parem. Näiteks meie Regionaalhaigla kiirabikeskustes ja EMO-s on olemas välisvereladu. Delta kutsetele võtab kiirabi alati kaasa 0-negatiivse vere. Selle koha pealt oleme küllalt arenenud traumasüsteem, sest meil läheb veri patsiendi juurde. Et intravenoosne lahus ei transpordi hapnikku sihtrakkudeni, vaid ainult punased verelibled, siis ongi veri diisli kõrval teine parim lahus.

Debatt pole veel lahendust leidnud. Traumakirurgid arvavad, et selliste lahenduste elulemus on minimaalne, tegu on patsiendi eksponeerimisega vigastustele, mille tulemuseks on murdunud roided. See ei ole tänaval ja pimedas turvaline operatsioon, isegi kui on olemas pealamp ja kiirabiprožektor. Kui aga on olemas hea väljaõppega meeskond, siis 11% elulemust ei ole halb näitaja.

Hulgitraumad on keerulised ja eeldavad mitmete spetsialistide koostööd. Kes ja millises järjekorras patsiendiga tegeleb?

Me kõik järgime vigastatud haige juures ühte standardprotokolli, mille nimi on ATLS (Advanced Trauma Life Support), mis koostati 1976. aastal Ameerika Kirurgide Liidu poolt. Idee aluseks oli Ühendriikide ortopeedi Steineri lugu. Ta lendas naise ja kolme lapsega Los Angelesest Burbanki lennuväljalt Nebraska poole ja ühel hetkel kaotas lennuk ilma tõttu juhitavuse ning oli sunnitud tegema Nebraska maisiväljal hädamaandumise. Steineri naine suri kohapeal, lapsed ja mees ise olid raskelt vigastatud. Ta otsis abi ja hääletas mööduva autoga end esimesse haiglasse, kus puudus igasugune võimekus teda aidata. Olles ise haavata saanud, ravis ta nii oma lapsi kui ennast ja kirjutas hiljem ajaloolised sõnad, mida iga traumakirurg teab: ”Kui süsteem ei suuda pakkuda paremat ravi, kui mina ise vigastatuna oma perele, siis peab süsteem muutuma.”

Sealt saigi alguse ATLS-i koolitusinstrument, mis on tänaseks levinud üle maailma. Eestisse tõime selle 2015. aastal ning tänaseks oleme välja koolitanud üle 300 eriarsti, tudengi ja meediku. 

Protokolli esimene printsiip (A) on airway ehk hingamisteede avamine. Ei ole mõtet reponeerida, kohandada luumurdu, kui haigel pole hingamistee vaba. Kui oled vee all ja ei saa piisavalt hapnikku, siis on sul aega maksimaalselt kaks minutit. Kasutame lihtsat baasmeetodit: tõsta lõuapära üles, ava hingamisteed, lisa hapnik või juhitav hingamine ja intubatsioon. Igal asjal on omad riskid ja eelised, otsus võetakse vastu juhupõhiselt. 

Teine samm (B) on gaasivahetus. Avatud hingamisteest ei ole abi kui kopsus ei toimu hapnikustamist ja süsinikdioksiidi väljahingamist. Harilikult tehakse õhu dreneerimist rindkereõõnsustest.

Kolmas samm (C) on tsirkulatsioonikontroll ehk veritsuskolde peatamine. Olgu see sõrmega või žgutiga, mis jäsemele peale pannakse või südamevigastus, mida saab kontrollida vaid opitoas. Igal juhul tuleb peatada eluohtlik veritsus ning sellest johtuvalt võivad isegi teised punktid protkollis hiljem tulla. 

Neljas samm (D) on disability, mis on neuroloogilised kahjustused ning sellele järgneb viies (E) ehk exposure, mis on terve haige eksponeerimine üldseisundi hindamise eesmärgil. Haige võis küll kukkuda kolmandalt korruselt, kuid kui sa ei märka noahoopi tema seljal, siis võid valesid hinnanguid anda. Tuleb sooritada terve keha eksponeerimine, vigastuste hindamine ja keskkonnakontroll. Haige ei tohi kaotada temperatuuri, talle tuleb peale laotada soojad tekid ja soojendada tuba maksimaalse temperatuurini, sest külm haige ka veritseb rohkem. 

Need on alati meie protokollipunktid, olgu patsiendiks laps, rase naisterahvas või 90- aastane vanaema. 

Meediast jääb sageli mulje, et traumaoperatsioonid vältavad pikalt, isegi 8-10 tundi järjest ja spetsialistid muudkui vahetuvad. Kuidas see tegelikkuses välja näeb?

Pikkade operatsioonidega seoses meenub mulle kohe Rootsi välisminister Anna Lindh, kes sai Stockholmi kaubanduskeskuses kurjategijalt kaks noahoopi kõhupiirkonda ja toimetati kiiresti Karolinska haiglasse, kus ka mina tol ajal töötasin. Lindh toodi haiglasse, kõik professorid seisid uksel järjekorras. Seal oli veresoontekirurgia professor, traumaprofessor, maksakirurgia kõrgemad spetsialistid ning isegi maksasiirdajad, sest naise vigastus oli maksapiirkonnas ning suured veresooned olid viga saanud. Ent kõigi nende ekspertide seas polnud ühte kaptenit, kes oleks viinud läbi lühendatud kirurgia (damage control surgery), mille eesmärk on peatada veritsus ja kontaminatsioon soontes. Esmalt tuleks haige üles soojendada, viia ta intensiivravi osakonda ja normaliseerida kogu füsioloogia. Edasine võitlus jätkub alles siis, kui haige on juba stabiilne. See strateegia on päästnud viimase 20 aasta jooksul enim elusid.

Teise näitena tooksin Howard Pringle'i, tuntud šoti kirurgi, kes kasutas sama strateegiat. Samuti ka Harland Stone’i, respekteeritud Ühendriikide kirurgi, kes märkas, et enne seda praktikat patsiendid surid, sest 2-3 tundi väldanud operatsiooni ajal, kus ta õmbles ilusti sooleotsad kokku, sulges kõhukoopa ja tegi kõike korralikult, jooksis patsient verest tühjaks ja alajahtus. Stone muutis oma taktikat ja otsustas esmalt peatada veritsuse. Sidus väikese paelaga sooleotsad kiiresti kinni, pesi sooja veega kõhukoopa puhtaks, sulges selle ja tuli paari päeva pärast tagasi. Ta märkas, et haigete elulemus oli palju kõrgem. 1991. aastal publitseeritud Annals of Surgery numbris avaldas ta uuringu, millest järeldus, et patsientide grupp, kes sai koheselt DCS-i kohaselt ravi, oli 93% elulemusega ja teises grupis oli elulemus vaid 15-17%. Tõepoolest märkimisväärne vahe.

Oma mõtetes kasutame ka meie alati DCS meetodit: kui haige on külm ja raskesti vigastatud, siis teeme minimaalse. Kuldne operatsiooniaeg peaks esmalt olema umbkaudu tund. Peame arvestama, et hoolimata operatsioonitoa temperatuurist, jahtub avatud õõnsustega haige kiirelt ja sellel on omad tagajärjed - veri ei koaguleeru ja veresooned tõmbuvad koomale. Alati tuleb esmalt sooritada lühike kirurgia, hästi planeeritud ja kiirete liigutustega, ja sealt viia patsient intensiivraviosakonda, kus ta püsib seni, kuni on piisavalt stabiilne edasiseks raviks. 

Oleme pikalt rääkinud arstide rollist. Kas oma pika staaži jooksul nii Eestis kui Ühendriikides, Rootsis ja Lõuna-Aafrika Vabariigis, olete märganud, millised patsiendid tulevad suurema tõenäosusega traumast eluga välja?

Loomulikult on siin ühiseid nimetajaid. Mida raskem on vigastuste üldine koorem, seda kehvem on tulem. Kõige tavalisemad traumajärgse surma põhjustajad on ajuvigastused, circa 40% kõikidest juhtumitest. Siin oleks mõistlik teha omad järeldused ja kanda vajadusel kiivrit, olgu siis rulasõidul või rattasõidul.

Järgmisel kohal on veritsusvigastused, kas veresoonte veritsus, vaagnamurrust põhjustatud veritsus või isoleeritud maksa- või põrnatrauma. 
Kui murrad ainult ühe luu labajalas, siis ongi tulemid head, sest see ei vii surmani. Ehk kõik oleneb vägagi trauma situatsioonist, raskusest, patsiendi olemusest, kaasuvatest haigustest, vanusest. 85-aastase vanaisa trepil kukkumine on märksa tõsisem sellest, kui kukub 5-aastane laps. Kui vanem inimene lööb pea vastu treppi ära, siis peab arvestama, et tema ajul esineb juba mingil määral eaga kaasnev atroofia. Vanemate inimeste subturaalsete hematoomide sagedus on palju kõrgem. Lastel jällegi on epiduraale rohkem ja nende skeletisktruktuur on pehmem. Üldiselt puuduvad lastel ka kaasuvad haigused. 

Kuidas võrdleksite Eesti traumaravi muu maailma traumakeskustega?

Arvan, et Regionaalhaigla traumakeskus teeb tublit tööd ja meil on ravivõimekus olemas. Vajaka jääb aga osadest siduserialadest, näiteks sünnitusabi, sest me ei tegele raseduspatoloogia ja sünnitusega. Perinataalkeskus meie piirkonnas tooks selle ekspertiisi patsientideni.

Mäletan selgelt kolm aastat tagasi toimunud juhtumit, kus last ootav naine sai kodus südameseiskuse. Tegime talle elustava torakotoomia ning lapsele elustava keisrilõike, päästmaks loodet, kes oli potentsiaalselt elulev. Paraku oli südameseiskus haiglaeelselt kestnud juba pool tundi ning organism eelistab trauma puhul alati ema. Platsenta ehk emakoogi veresooned tõmmatakse kokku ja kogu veri viiakse emale, sest evolutsiooni seisukohast saab ema uue elu ilmale tuua. Ohvriks tuuakse laps. Elustasime loodet pärast keisrilõiget, intubeerisime, nabaveeni saime kanüüli panna, kuid me ei suutnud paraku seda lapsekest päästa. Ema suri samuti. Saime küll korraks südame käima, ent südametegevus rauges uuesti. See juhtum jääb alatiseks meelde. 

Kui võrrelda Eesti kogemust Los Angelesega, siis mille poolest viimane eristub? 

Los Angelese populatsioon on erinev. Seal on suurem droogide kättesaadavus. Rohked gängid põhjustavad palju teravaid ehk läbivaid traumasid. 20 aastat tagasi oli nende osa 30%, nüüd on see langenud 10-12% kanti, mis on endiselt mitmekordne võrreldes Eesti 5-6%-ga. L.A.-s tegelesime sisuliselt iga päev nii tömpide kui teravate vigastustega. Ma ütleksin, et Ameerika traumasüsteem on hästi välja arenenud, haiglad teavad täpselt, mida nad tegema peavad, järgitakse Ameerika Kirurgide Liidu reegleid. Kõrge võimekus, opitubade ja siduserialade kättesaadavus, mis on täna kõik koormatud COVID-19 all. Vestlen tihti oma L.A. sõpradega ja nad küll proovivad traumaravi taset hoida, kuid kõik intensiivravi osakonnad on COVID-19 haigetest pungil.  

Üldiselt langeb Los Angeles Euroopa ja Lõuna-Aafrika vahele ning seal asuvad pigem terava trauma keskused. Eesti, Rootsi ja Soome on enamjaolt tömbi trauma pärusmaa ehk inimesed pigem kukuvad või saavad liiklusõnnetuses viga. Vähem on nii relvi kui narkosõdasid. 

Kas Teile meenub mõni õnneliku lõpuga meeldejääv traumajuhtum? 

Õnnelikke lõppe on palju olnud! Just täna meenutasin paari juhtumit. 

Südamevigastusega haigete suremusprotsent enne haiglasse jõudmist on 98% ehk sisuliselt on tegemist surmava vigastusega. Ent nende patsientide elulemus, kes jõuavad haiglasse ja hoiavad mingisugust hemodünaamikat, on küllalt hea ja peaaegu alati õnneliku lõpuga, sest inimene on õige tegutsemisega surmasuust välja tõmmatud. 

Konkreetne juhtum meenub Los Angelesest, kus olin ühel päeval valves, kuid õpetasin samal ajal ASSET'i (Advanced Surgical Skills for Exposure in Trauma) kursust haigla teises korpuses ja minu fellow, kes tegi eriharidust traumakirurgias ja intensiivravis, oli ise parasjagu valves. Ühel hetkel ta helistas ja ütles, et on kimpus keerulise juhtumiga, mille lahendust ta välja ei nuputa. 50-aastane meesterahvas on ehitusel end naelapüstoliga rindkeresse tulistanud. Röntgenpilt näitas, et nael on rindkere keskel, keskseinandi piirkonnas, vasakul on verirind ja patsient on enam-vähem stabiilne, vererõhk on 110 mm Hg, südame löögisagedus 110, aga miski on kehvasti. Soovitasin tal küljepildi ka teha. Selgus, et nael oli end lülisamba külge kinnitanud ja lülisamba sisse läinud. Tee peal asetsevad suured veresooned ja süda. Jooksin kohale ja õnneks oli haige piisavalt stabiilne, et ta kompuutrisse viia. Kompuuterpiltidelt nägime, et suur nael on läbistanud aordi, suurima veresoone meie kehas, naelutanud aordi lülisamba külge kinni ja naelapea asetses aordivalendikus. Otsustasime teha torakotoomia, vasakpoolse rindkereoperatsiooni, mille käigus tuli aordile klemm peale panna ja vaadata, kas vigastust on võimalik kinni õmmelda. Haige oli sedavõrd stabiilne, et ehkki vasakust rindkerest jooksis verd, saime ta 5 minutiga lõikustuppa ja 10 minutiga oli rindkere avatud, klemm aordi peal. Mäletan hästi pilti, kuidas lükkasin oma kaks kinnastatud sõrme august läbi ja nähtavale ilmus naelapea, mille ma klemmiga välja tõmbasin. Õmblesin esimese augu proleenõmblusega läbi, sain aordi õmbluse taha pöörata ja sinna tekkis küll väike aordiahenemine, kuid pärast lõikust mõõdetud gradient oli õnneks minimaalne. Kahtlemata oli tegemist õnneliku lõpuga.